Mechanical thrombectomy

본 게시글은 AHA/ASA Guideline
2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke을 참고한 것임.

Door to needle (DTN) time goals within 60 min.

환자가 응급실 도착해서, 검사하고 puncture까지 1시간 이내에
Emergency Evaluation and Treatment

NIHSS scoring

NR이 scoring 해서 알려주지만, 우리도 할줄 알아야 하고, 해야한다.
ASPECT Ratio도 봐두기

검사는 20분안에 빨리하는 것이 좋다. 초진보고 3대환자 → CT 촬영까지
Brain imaging 포함 영상검사는 도착 20분안에 시행해야 함, non-contrast CT 빨리 찍기

CT상의 hypoattenuation의 정도나 심각도로 TPA등의 치료효과에 영향을 미치는것에 대해 규정 지을 수 없음
CT hyperdense MCA sign은 TPA 적응증에 해당하는 사람에게 투여 중단하는 기준으로 쓰면안됨
검사한다고 TPA 사용 delay되면 안된다. (물론 적응증 해당하는 사람에게서)

**What is Hyperdense MCA sign

The hyperdense MCA sign refers to focal hypersensity of the middle cerebral artery(MCA) on nc-brain CT and is the direct visualization of thromboembolic material within the lumen.

** 알고 있어야 할 지식들

• TPA 쓰기전 뇌내미세출혈을 배재하기 위해 MRI 찍는것 추천 노노 (빨리써라…)
• EVT(Endovascular treat.) 기준 충족하는 환자에게 있어서는 초기 이미지 검사시 비침습적인 두개내 혈관 study 추천됨 (하지만 TPA 적응증에 해당되는 사람이면 지체되면 안됨…) (IA)
• EVT 적합자에게 CTA 진행하고 Renal impairment hx. 있으면 serum Cr 미리 w/u 하기 (IIa)
• MT(Mechanical thrombectomy) 할만한 사람은 extracranial carotid and vertebral arteries에 대해 imaging 하는게 검사 및 시술 진행시 inform 주기 적합함 (IIa)
• 6-24시간 AIS환자 (LVO in anterior circulation)
• Obtaining CTP, DW-MRI, or MRI perfusion is recommended to aid in patient selection for mechanical thrombectomy (IA), 뒤에 좀 더 자세한 indication 언급됨

** 필요한 기타 검사 및 Vital sign check

• Blood glc, TPA 시작전에 체크하기 (I BR)
• ECG 평가 (I BNR)
• Troponin 평가 (I BNR)
• 의식저하되면 Intubation, satu는 94넘게
• SBP는 185보다 아래, DBP는 110아래로 (TPA 쓰기전에) (I BNR)

** TPA 사용법 및 Golden time

• Onset 3시간 이내 TPA 0.9mg/kg, maximum dose 90mg over 60min) Initial 10% of dose 1min over로 bolus로 밀기 (I A)
• 3 and 4.5시간 안에도 써볼 수있다. (I BR)
• TPA 쓰고 적어도 첫 하루동안 180/105 아래로 보기 (I B-NR)

**TPA 쓰고 치료중인 사람도 thrombectomy 적응증 되면 고려해야함 TPA쓰고 임상적 반응평가한다고 기다리는 행위 절대 금지!!!

Thrombectomy

아래 적응증에 모두 해당된다면, Thrombectomy 해야한다.

Indication (IA)

• prestroke mRS score of 0 to 1
• Causative occlusion of the internal carotid artery or MCA segment 1 (M1)
• 만 18세 이상
• NIHSS score 6점 이상
• ASPECTS 6점 이상
• 증상발현 6시간 이내에 치료가 시작될 수 있는 경우 (치료시작; groin puncture)

M2, M3의 occlusion에 대해서는 Benefits은 불확실함, 따라서 신중하게 결정된 환자에 대해서는 하는 것이 합리적일 수 있다. (IIb)

ACA, VA, BA, PCA의 occlusion에 대해서도 benefits이 불확실하므로 신중하게 결정된 환자에 대해서는 하는 것이 합리적일 수 있다. (IIb)

• prestroke MRS score 1 넘고, Aspects 6 미만, NIHSS score 6미만 그리고 ICA or proximal M1의 occlusion인 경우도 하는 것이 합리적일 수 있다. (IIb)

• 6-16시간에 내원한 ant. Circulation LVO(Large vessel occlusion)의 경우 other DAWN or DEFUSE 3 eligibility criteria를 충족한다면 Thrombectomy 추천됨 (I A)

• 16-24시간에 내원한 ant. Circulation LVO의 경우 other DAWN eligibility critera를 충족하면 하는 것이 합리적임(Reasonable) (IIa)

• Thrombectomy 시행후 환자 하루동안은 180/105 아래로

(1)mean transit time (MTT) lesion diameter <2 cm;
(2) core lesion size <one third of the middle cerebral artery (MCA) territory (approximately 100 mL); and
(3) core/penumbra mismatch >20%.