대부분의 산업 재해는 인간 오류에 기인.
인간 오류를 막지 못한 것은 디자인의 문제
오류가 생기는 이유의 이해
근본 원인 분석
단일한 근본 원인이 발견될 때까지 조사
-> 무엇이 오류를 범하게 했는지
문제점
- 대부분의 사고에서 원인은 하나가 아님
- 근본 원인 분석을 인간 오류가 발견되면 멈춤
근접 원인을 찾는 것이 아니라 근접 원인의 원인을 찾아가는 과정이 필요함
(왜(why)의 꼬리 물기 필요)
사람은 왜 오류를 저지르는가
= 디자인이 시스템과 기계의 요구사항에 초점을 맞추고, 사람의 요구사항에 맞추기 않기 때문에
고의적 위반
오류는 인간 실패의 유일한 형태는 아님
고의적으로 지키지 않기도 함 (ex. 속도위반 등)
보통 통상적으로 많이들 위반할 때 빈번하게 발생
두 종류의 오류 : 실수와 착오
정의
인간 오류 : 적절한 행동에서 벗어난 것
오류 : 모든 잘못된 행위
실수 : 의도와 다른 행동을 하는 경우
행위 기반: 잘못된 행위 수행기억 과실: 기억이 실패해 의도된 행위가 수행되지 않고 평가 X
착오 : 틀린 목표가 설정되거나 틀린 계획이 형성될 때, 잘못된 것 = 계획
규칙 기반: 사람은 옳은 상황 판단을 했으나 행동 방침이 잘못됨지식 기반: 문제가 잘못 진단됨기억 과실: 목표, 기획 단계에서의 망각
오류와 행위의 일곱 단계
실수의 분류
어떤 실수는 행위의 유사성에 의해 생김.
배후 기제에 따라 여러 다른 종류의 행위 실수가 있음.
1. 포착 실수
바라는 활동 대신 더 자주, 최근에 수행된 활동을 하는 상황
부분적인 기억 과실 오류로 숙련자에게 많이 발생
행위 연쇄는 출발점부터 다르게 디자인되는 것이 좋음
-> 행위 출발점은 같고 단계의 한 부분에서 분기로 나눠질 때 실수가 발생하기 때문
2. 묘사-유사성 실수
표적과 유사한 항목에 작용
3. 기억 과실 실수
대부분의 원인 == 방해
행위가 결정되는 시점 ~ 완료 사이에 끼어드는 사건들은 방해가 됨
방지 방법
1. 단계의 수 최소화
2. 완료 단계마다 reminder 제공
4. 모드 오류 실수
같은 컨트롤러가 다른 의미를 갖는 여러 상태를 가질 때, 의도 하지 않은 모드에서 컨트롤러를 동작하게 되는 실수
-> 디자인 오류
어떤 모드를 사용 중인지 가시적으로 표기 해주어야 함.
착오의 분류
착오 : 부적절한 목표와 계획을 선정했을 때 또는 평가하는 동안 결과를 목표와 잘못 비교했을 때 일어난다.
1. 규칙 기반 착오
case
- 상황이 잘못 해석
- 맞는 규칙이 요청 but 규칙 자체에 잘못
- 맞는 규칙이 요청, 결과가 틀리게 평가
피하기도 어렵고 탐지하기도 어려움
-> 일관성 있고 쉽게 해석될 수 있는 형식으로 안내를 가능한 많이 제공
후견지명(hidesight)는 항상 예견보다 우수
실제로 일어난 일을 알고있기 때문에 관련된 정보와 관련되지 않는 정보 구분이 쉬움
= 회고적 의사결정
사건 당시에는 많은 정보들이 한번에 몰려오기 때문에 구분이 어려움
-> 능숙한 사람일수록 이 과정이 쉬움
모든 결정이 확인받아야 한다면 어떤 것도 결코 수행X
but 결정이 의심받지 않는 다면 종종 대가를 치르는 심각한 착오 발생 가능
디자인의 방향성
- 시스템의 상태에 대한 정보를 이해하고 해석하기 쉬운 방식으로 제시
- 대안 설명과 해석을 제공
규칙 기반 착오를 막기 위한 해결책은 딱히 없음
지식 기반 착오
상황이 충분히 새롭지만 그것을 다룰 기술이나 규칙이 없을 때 일어남
-> 새로운 절차가 고안되어야 함
기술과 규칙은 인간 정보 처리의 행동 수준에서 제어되며 잠재의식적이고 자동적
반면 지식 기반 행동은 숙고적 수준에서 제어되어 느리고 의식적
case
- 알려지지 않은 상황
- 새로운 장비 사용 요구
- 친숙한 과제지만 일이 잘못되어 새롭고 해석되지 않는 상태에 빠졌을때
해결책
상황에 대한 훌륭한 이해에서 발견
이해는 적절한 개념 모형으로 변환
더 강력한 접근 = 능숙한 탐색과 적절한 추리 기법을 사용하는 지능적 컴퓨터 시스템을 개발하는 것
이 때의 어려움은 사람과 자동화의 상호작용을 정립하는 것
기억 과실 착오
기억 실패로 목표나 행위 계획을 잊을 때
원인 : 방해 -> 환경의 현 상태에 대한 평가를 잊게 함
해결책 : 기억 과실 실수와 같이 모든 유관 정보를 지속적으로 활용할 수 있게 하는 것
사회적 제도적 압력
오류의 기저에는 사회적 압력이 깔려있음.
사회적 압력은 점진적으로 드러나며 문서화하기 어려움
why? 대부분의 사람과 조직은 이런 요인을 인정하기 싫어하기 때문
사회적 압력은 극복될 수 있지만, 압력은 강력하고 설득력있어 뿌리치기 어려움.
해결방법 : 안전에 보상을 주고, 그것을 경제적 압력보다 위에 두기
점검 목록
강력한 도구, 행동의 정확성을 증가시키며 특히 실수와 기억 과실을 감소
점검 목록이 중요하게 여겨지는 상황들
1. 여러 복잡한 요구 조건이 있는 상황
2. 방해가 있는 경우
ex) 한 과제에 여러명이 참여하는 경우,
한 사람은 지시, 한 사람은 점검을 맡는 것이 좋음
하지만 여러 사람이 점검하는 경우 오히려 오류가 발생할 수 있음
(다른 사람이 앞선 점검 목록을 확실히 체크했을거라는 착각)
